Fiber Optik Bronkoskopi Bilgilendirme ve Hazırlık Formu

BRONKOSKOPİ NEDİR?
Bronkoskopi;hava yollarının (trakea ve bronşial ağacın) bronkoskop denen özel bir alet yardımıyla doğrudan gözlenmesi ve incelenmesidir.

BRONKOSKOPİ NEDEN UYGULANIR?
Bronkoskopi uygulama kolaylığı, lokal anestezi ile mükemmel  hasta uyumu, ana hava yolu ve dallarının daha geniş alanını değerlendirme ve örnekleme  fırsatı vermesinin yanında, hava yollarının içine (bronş içi) yönelik tedavi işlemlerine de uygun olması nedeniyle tercih edilmektedir.

TANI AMAÇLI BRONKOSKOPİ :
Akciğer tümörlerinin tanı, evreleme, tedavi ve operasyon sonrası izlenmesinde, hava yolu kaynaklı kanamaların nedenini saptamak için, uzun süreli nedeni bulunamayan öksürük, düzelmeyen ve tekrarlayan zatürreler, akciğer apsesi, anormal akciğer (pnömoni)  grafisi, akciğer nodülleri, akut hava yolu yaralanmaları, aspirasyon pnömonileri, ses teli felci, düzelmeyen ses kısıklığı, nedeni açıklanamayan akciğerde sıvı toplanmalarında, diafragma kası felçlerinde, tedaviye cevapsız nefes darlıklarında, trakeobronşial fistül ve darlıklarda, hava yollarının görüntülenebilmesi için özel maddelerle grafi çekilmesinde, bağışıklığı baskılanmış veya solunum cihazına bağlı hastalarda akciğer enfeksiyonlarının tanısında, bazı nadir görülen (interstisyel akciğer hastalıkları gibi) hastalıkların tanısında kullanılır.Tedavi amaçlı olarak da;Yabancı cisim yabancı çıkarma,bronş içi temizlik, zor durumlarda hava yolunun açılması(entübasyon), kanamaların durdurulması, kafes (stend) konması, lazer, kriyoterapi, radyoterapi, kemoterapi ve fotodinamik tedavi uygulamalarında, atelektazilerin açılmasında, abse drenajında ve bronkoalveolar lavaj tedavisi gerektiren durumlarda uygulanır.

KOMPLİKASYONLARI (İSTENMEYEN ETKİLER) :
Bronkoskopi ve bronkoskopik uygulamalar oldukça güvenli uygulamalar olup düşük hayati tehlike ve ölüm riski taşırlar. Bu işlem laboratuvar, röntgen ve yaşam destek olanaklarının yeterli olduğu klinik ve hastane koşullarında yapılmalıdır.Bronkoskopik biyopsi sonrası pnömotoraks oluşma riski %1’den azdır. Mekanik solunum cihazı ile desteklenen hastalarda bronkoskopik biyopsi sonrası pnömotoraks gelişme riski en çok %14 ‘dür.Bronkoskopik biyopsi sonrası ciddi kanama riski % 5 ‘den azdır ve genellikle bronkoskopik tekniklerle kontrol altına alınabilir.Bronkoskopiye bağlı infeksiyon veya infeksiyon taşınması çok nadirdir. Bunu önlemek için gereken dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemlerinin uygulanması kuraldır. Hastaların yaklaşık 1/3 ‘de bronkoskopi sonrası işleme bağlı ateş görülebilir ve ateş düşürücülerle kolayca kontrol altına alınabilir. Uygulanan sedatif ve lokal anesteziklere allerjisi olanlarda allerjik reaksiyonlar gözlenebilir.İşlem sırasında ve sonrasındaki 4 saat içinde oksijen düzeylerinde %20’lere varan düşmeler olabilir ve oksijen tedavisi ile desteklenir. Nadiren aritmiler, miyokard enfaktüsü ve çok nadirende  bronş yırtılması görülebilir.

HASTANIN BRONKOSKOPİYE HAZIRLANMASI :
En az 6 saat öncesinde aç olunmalıdır.Bir refakatçi eşliğinde gelinmelidir.İşlem odasında tansiyon ve nabız ölçülür.İşleme başlamadan yaklaşık 30 dakika önce üst solunum yollarındaki salgıyı azaltmak amacıyla kalçadan enjeksiyon ile ilaç uygulanır.Boğaz, gırtlak ve trakeobronşial sistemin lokal anestezisini sağlamak için 15 dakika lokal anestezik madde içeren buhar uygulanır.Damar yolu açılır, buradan sedatif etki sağlamak amacıyla ilaç uygulanır.İşlem sırasında, hasta monitorize edilerek tansiyon, nabız ve oksijen düzeyi izlenir. İşlem yaklaşık 20 dakika sürmektedir.

İŞLEMDEN SONRA 4 SAAT DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER :
Boğaz lokal anestezik madde ile uyuşturulduğu için, yiyeceklerin nefes borusuna kaçmasını engellemek amacıyla 2 saat birşey yenip içilmemelidir.Sakinleştirici ilaç verildiğinden otomobil kullanılmamalıdır.İstirahat edilir. Dikkat gerektiren işler (önemli kararlar vermek, tehlikeli alet ve makinelerde çalışmak v.b.) yapılmamalıdır.İşlem günü alkol alınmamalıdır.Transbronşial biyopsi yapılmışsa veya hastada belirgin solunum sıkıntısı gelişmişse akciğer röntgeni çekilebilir ve kan gazı takibi yapılabilir.

AMELİYAT/İNVAZİV GİRİŞİM UYGULANAN HASTA İÇİN BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU :
Hastanın Adı-Soyadı :
Doğum Tarihi :
Hasta kayıt numarası :
Adres :
Telefon :
Tıbbi Tanı :
Planlanan İşlem yada Tedavi :
Girişim yada Operasyon Tarihi :

BİLGİLENDİRME:
Sayın Hastamız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi/cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda sizi daha bilinçli bir şekilde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlınız ile ilgili tüm bilgi ve dökümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınızız verilebilir. Yasal ve tıbbi zorunluluk taşıyan durumlar dışında bilgilendirmeyi reddedebilirsiniz.

ONAY:
Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi/ cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım. Oluşabilecek koplikasyonlar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı. Bu tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceğini, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya operasyonlarda planladıklarına ek operasyon yada operasyonlar gerektirebilecek durum yada durumlar ile karlışabileceğimi biliyorum.Hastalığımın nedeni hastanede uygulanabilecek tüm tanı ve tedavi yöntemlerinin olası maliyet konusunda gerekli bilgiler bana anlatıldı. Ben yukarıda daimi ikametgah adresim yazılı ………………………………………………………………… hastalığımın tedavisi için Bayındır Hastanesi’nde ………………………………………………………………………… uzmanı Dr. ………………………………………………… …………………..  tarafından gerekli olan cerrahi müdahalenin yapılmasına veya ameliyat sırasında çıkma ihtimali olan diğer arıza ve komplikasyonlar sebebiyle fenni zaruret görüldüğü takdirde cerrahi ameliyat yapıldığı takdirde cerrahi ameliyat yapılarak tedavisine/invaziv girişimin yapılmasına aklım başımda olduğu halde muvafakat ederim.
Tarih:………/….../……..        Saat:...:...
Hasta/Hastanın Yasal Temsilcisi :
Doktor :
Tanık :

TETKİK VE TEDAVİ RED TUTANAĞI :
Bilincim açık olarak, doktorumdan tıbbi durumumun ne olduğunu öğrendim ve hastalığımla ilgili olarak hangi muayene, tetkik, tedavi ve girişimlerin uygulanması gerektiği konusunda bilgi aldım. Oluşabilecek komplikasyonlar (istenmeyen etkiler) ve riskleri, ayrıntıları ile anlatıldı. Bu tetkik ve tedavileri kabul etmediğim zaman hangi tehlikelerin sağlığımı tehdit edebileceğini öğrendim.Bütün bu bilgilendirmeye rağmen şahsıma herhangi bir muayene, tetkik, tedavi ve girişim yapılmasını kendi rızam ile reddediyor ve doğacak sorumlulukları üstleniyorum.
Tıbbi Tanı :
Yapılması Planlanan Girişim/ameliyat :
Hasta veya Yasal Temsilcisinin Adı-Soyadı :
İmza :
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi :
Hastanın Yasal Temsilcisi yada Yakını Yoksa Hastane Yetkilisinin;
Adı-Soyadı :                                           
İmza :
Tarih:…./….../……                     Saat:...:...
Ev Tel :                                     
İş Tel :
Sorumlu Doktor Adı-Soyadı :
İmza :

BİLGİLENDİRME, ONAY VE HAZIRLIK FORMU :
İŞLEMİN TANIMI NEDİR?
Anlaşılabilir kısa tanım, tıbbi terimlerden olabildiğince kaçınılmalı)

BU İŞLEM NEDEN UYGULANIR?
Amaçları; tanı ve tedavi amaçlı bu invaziv işlem yada operasyona yönelik bilgi))Amaç, fayda, risk ve alternatifler

KOMPLİKASYONLARI (İSTENMEYEN ETKİLER) NELERDİR?
(%1 ve daha sık görülen komplikasyonlar , mortalite ve morbidite oranlarıyla bildirilmeli)

HASTA İŞLEME NASIL HAZIRLANIR?
(Özel bir hazırlık gerekiyor mu?, hastadan istenenler)
İŞLEMDEN SONRA  DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER, UYARILAR vs.

ERİŞİM BİLGİLERİ :
(Telefon, fax, e-posta vs)